실손보험, 이게 핵심이다: 보장·자기부담·청구 3분 요약(2025)

 

한눈에 보는 핵심 수치(2025) - 4세대: 급여 20%·비급여 30%, 외래 최소공제 급여 1만/2만(병·의원/상급·종합), 비급여 3만. 비급여 사용량에 따라 할인/할증(0원=할인, 100만 원 이상=+100~300%). 청구는 실손24로 전산청구: 2024.10 병원급 시작 → 2025.10.25 의원·약국 확대.

 

 

 

이 글이 답하는 것

제목 그대로 보장·자기부담·청구만 정리합니다. 특히 4세대의 급여/비급여 분리, 외래 최소공제, 비급여 할인·할증, 실손24 전산청구가 중요한 관건이에요.

 

 

1) 보장 - “무엇을, 어디까지” 받나

☑️ 4세대(2021.7~): 급여=주계약, 비급여=특약

• 급여(입원·외래·약제 등)는 주계약으로 보장
• 비급여는 특약 선택 - 자주 쓰지 않으면 보험료를 낮출 수 있음
• 통원은 회당 보장한도(보통 20만 원)·연간 횟수 등 약관별 차이

 

☑️ 3세대(2017.4~2021.6): “비급여 3종”만 특약

• 도수·체외충격파·증식치료 / 비급여 주사 / 비급여 MRI는 특약
• 특약 미가입이면 해당 비급여는 보장 불가 → 증권에서 반드시 확인

 

 

2) 자기부담 - “비율 + 최소공제” 이중 체크

4세대 대표 규칙

• 급여: 입원 20%, 외래는 Max[20%, 1만/2만 원]
• 비급여: 입원 30%, 외래는 Max[30%, 3만 원]

소액 외래는 최소공제에 막혀 보험금이 안 나올 수 있습니다. 대신 고액 진료일수록 실손의 역할이 커지죠. 소액 빈번 vs 고액 드문 내 패턴에 맞춰 특약·자기부담을 설계하세요.

 

 

 

3) 보험료 - “비급여 사용량”이 다음 해를 좌우

4세대는 비급여 보험금 수령액으로 다음 갱신 보험료가 정해집니다. 0원은 할인, 100만 원 이상부터는 +100%/+200%/+300% 할증(일부 중증·장기요양 등 제외). 등급은 매년 새로 산정돼 관리 여지가 큽니다.

 

 

4) 청구 - 실손24로 앱에서 끝

진료 후 “전산청구로 보내주세요”라고 하고, 실손24에서 확인·전송하면 끝. 2024.10 병원급 시작, 2025.10.25 의원·약국 확대라 일상 진료도 거의 종이 없이 청구할 수 있습니다.

 

 

세대별 핵심 비교표(업데이트)

세대	보장 구조	대표 자기부담	통원 최소공제	갱신/재가입
1세대	표준화 이전(회사별 상이)	낮은 자기부담 사례(손보 0% 등)	약관별 상이	3/5년 갱신, 장기 보장
2세대	표준화, 급여/비급여 통합	급여 10~20%·비급여 20%	외래 1~2만/처방 8천	1년/3년 갱신
3세대	비급여 3종 특약 분리	급여 10~20%·비급여 20%·3대 비급여 30%	외래 1~2만/처방 8천	1년 갱신
4세대	급여(주계약)·비급여(특약) 완전 분리	급여 20%·비급여 30%	급여 1만/2만·비급여 3만	1년 갱신 / 재가입 5년

 

 

3대 비급여 특약(예시 한도·횟수는 상품별 상이)

• 도수치료·체외충격파·증식치료: 예) 연 350만 원, 합산 50회(약관 예시)
• 비급여 주사: 예) 연 250만 원, 50회
• 비급여 MRI/MRA: 상품별 상이(연간 한도 확인)

 

 

 

2025 개편 방향(신규 실손): 중증 더 두텁게, 비중증은 합리화

정부는 중증 비급여(특약 1)와 비중증 비급여(특약 2)를 구분해 자기부담·한도를 다르게 두는 개편을 추진 중입니다. 중증은 현행 보장을 유지하면서 상급종합·종합병원 입원 시 연간 자기부담 한도(500만 원)를 신설, 비중증은 한도·자기부담을 조정하는 방향입니다. 연말 출시 목표로 진행 중이니 출시 시 약관을 꼭 확인하세요.

 

 

오늘 할 일 체크리스트

1. 내 증권에서 세대·특약(비급여 3종/비급여 전체) 표시
2. 외래 최소공제(급여 1만/2만·비급여 3만)와 통원 한도 확인
3. 4세대면 비급여 사용량 조회(앱) → 할인/할증 단계 점검
4. 실손24 설치 및 전산청구 가능한 기관 체크

 

 

FAQ

Q. 소액 외래만 자주 받는데, 보험금이 거의 안 나오는 이유?

외래에는 최소공제가 있어 소액 진료는 본인부담으로 끝날 수 있습니다. 대신 큰 치료·검사가 발생할 때 실손의 효과가 큽니다.

 

Q. 4세대 비급여 할증을 피하려면?

불필요한 비급여 이용을 줄이고, 대체 가능한 급여 진료를 우선 선택하세요. 직전 1년 비급여 수령액 100만 원 미만이면 할증이 없습니다.

 

 

결론: ‘보장-자기부담-청구’ 3축으로 끝내기

급여/비급여 구조 파악 → 외래 최소공제·자기부담 계산 → 실손24로 전산청구. 내 의료 소비 패턴에 따라 특약과 자기부담을 조절하면, 보험료·보장 효율이 동시에 올라갑니다. 오늘 10분만 투자해서 내 약관과 실손24를 점검하세요.