“표준화 전 실손이랑 지금 실손, 뭐가 그렇게 다른가요?” 가장 많이 받는 질문입니다. 핵심만 먼저 말하면, 2009년 표준화로 보장·공제·상급병실료 기준이 통일됐고, 2021년 4세대는 급여/비급여 분리와 비급여 특약 할증을 도입했습니다. 2025년 공개된 신규 실손(일명 5세대)은 급여·중증 중심으로 재설계됩니다. 이 글에서 세대별 차이를 표로 정리하고, 전환 시 실수 없이 체크할 포인트를 단계별로 준비했습니다.
요약
표준화(2009.10)는 상급병실료 차액 50%·일 10만 원, 통원 공제 등 기준을 통일했고, 4세대(2021.7~)는 급여 20%·비급여 30% 자기부담과 비급여 특약에 대해 0원(할인)·100/150/300만 원(할증) 경계의 차등제를 적용합니다. 신규 실손(2025 발표)은 급여·중증 중심, 임신·출산(O코드) 급여 보장 확대, 외래 본인부담률의 건보 연동(최저 20%)이 방향입니다. 후기 2·3·4세대에는 ’ 26.7~’ 36.6 순차 전환이 예고됐습니다.
표준화 전/후 차이
| 항목 | 표준화 전(1세대) | 표준화 후(2세대~) |
|---|---|---|
| 보장·청구 기준 | 회사·상품별 상이 | 기준 통일(입·통원 한도, 공제, 서류 간소화) |
| 상급병실료 차액 | 제한 미흡/회사별 | 50% 보장, 일 10만원 한도 |
| 자기부담 구조 | 낮은 자기부담·광범위 보장 | 급여/비급여 구분·공제 정비 |
세대별 비교 (1~4세대 & 2025 신규 실손)
| 세대 | 출시 | 구조 | 자기부담/특징 | 포인트 |
|---|---|---|---|---|
| 1세대 | ~2009.9 | 비표준화 | 낮은 자기부담·높은 보험료 | 과거 약관, 유지 시 보험료 상승 리스크 |
| 2세대 | 2009.10~2017.3 | 표준화 | 급여/비급여 10~20% | 갱신주기 단축 |
| 3세대 | 2017.4~2021.6 | 급여/비급여 구분 | 비급여 부담률 상승 | 비급여 관리 강화 시작 |
| 4세대 | 2021.7~ | 급여+비급여 특약 | 급여 20%·비급여 30% | 비급여 특약 할인·할증 포함 |
| 신규 실손 | 2025 발표 | 급여·중증 중심 | 임신·출산 급여 보장 | ’26.7~’36.6 전환 예정 |
4세대 비급여 ‘할인·할증’ 구간
갱신 전 1년간 비급여 보험금 수령액 기준으로 5개 구간(0원 할인, 100/150/300만 원 경계)으로 나뉘며, 비급여 특약 보험료에만 적용됩니다. 의료취약계층 일부는 산정 제외, 산정 기간은 계약 해당월 3개월 전 말일부터 직전 1년입니다.
| 구간 | 비급여 수령액 | 적용 |
|---|---|---|
| 1단계 | 0원 | 할인(약 5% 내외) |
| 2단계 | 0원 초과~100만 원 미만 | 유지 |
| 3단계 | 100만 원 이상~150만 원 미만 | +100% |
| 4단계 | 150만 원 이상~300만 원 미만 | +200% |
| 5단계 | 300만 원 이상 | +300% |
2025 신규 실손(일명 5세대) 핵심
- 급여·중증 중심: 입원 20% 자기부담 유지, 외래는 건강보험 본인부담률과 연동(최저 20%).
- 임신·출산(O코드) 급여 보장 포함.
- 비중증 비급여 합리화: 보장한도/범위 축소·자기부담 상향.
- 전환 일정: 후기 2·3·4세대 약관변경 조건 대상은 ’26.7~’36.6 순차 전환 예정.
간단 계산 예시
가정: A 씨는 외래 이용이 드물고 비급여 청구 ‘0원’, 월 보험료 12,000원으로 5% 내외 할인을 기대할 수 있습니다. 반면 B 씨는 도수치료 등 비급여 청구액 180만 원으로 +200% 할증 대상이 됩니다. 따라서 외래·비급여 이용이 적으면 보험료 절감 효과가 크고, 많으면 총비용이 급증합니다.
전환 체크리스트 7가지
- 내 세대·약관 확인(앱/콜센터/마이데이터).
- 최근 1년 비급여 수령액 확인(0·100·150·300만 원 구간).
- 의료이용 패턴 점검(외래 빈도, 도수·주사·MRI 등).
- 신규 실손(5세대) 방향 적합성 검토.
- 총비용 비교(보험료+자기부담 예상).
- 전환 철회 제도 숙지: 최초 1회, 전환 후 6개월 내 복귀 가능.
- 보험사 안내 시한 체크(문자·앱·우편 등).
FAQ
1. 4세대는 항상 유리한가요?
외래·비급여 이용이 적은 사람에겐 유리할 수 있으나, 비급여를 많이 쓰면 갱신 시 할증으로 총비용이 커질 수 있습니다.
2. 전환 후 후회하면?
최초 1회에 한해 6개월 내 조건 충족 시 철회 가능하며, 3개월 경과 시 ‘보험금 미수령’ 요건이 필요합니다.
3. 신규 실손(5세대)은 언제 적용되나요?
후기 2·3·4세대는 ’ 26.7~’ 36.6 순차 전환이 예정돼 있습니다. 단, 보험사별 세부 조건은 다를 수 있습니다.
