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갑상선 결절 치료법인 고주파 절제술 보험금 지급과 관련하여 끊임없이 분쟁이 발생하고 있습니다. 보험약관상 수술의 정의와 일치하지 않는다는 이유로 보험사에서는 보험금 지급을 거절하는 사례가 늘어나고 있는 것이죠.
그래서 수술 보험금 지급이 가능했던 판례와 그렇지 않은 판례를 기준으로 상세히 준비했습니다. 이 글을 읽고 나면 당신은 보험 청구 전 확인해야 할 체크리스트를 정확히 확인할 수 있을 것입니다.
갑상선 고주파 절제술 수술 보험금 지급 정리
갑상선 고주파 절제술은 갑상선 양성 결절이 있거나 갑상선 비대증이 있을 경우 고주파 특수 바늘을 이용하여 고온으로 결절을 태워 치료하는 방법입니다. 이 절제술은 수술시간도 대부분 1시간 이내에 마무리되고 절개하지 않아도 되는 장점 때문에 많은 사람들이 이 수술방식을 선호하고 있습니다. 다만 치료 비용이 약 150만 원 이상의 고가이며 비급여 항목이라는 점이 단점입니다.
또 다른 문제는 수술이 급증함에 따라 보험사와 수술비 및 실비 인정문제로 분쟁이 자주 발생하고 있다는 점입니다. 이러한 분쟁의 결과는 사례에 따라 보험금 지급이 가능한 경우도 있고 불가한 경우도 있습니다. 그래서 갑상선 고주파 절제술 판례, 금융분쟁조정위원회 결정문, 한국 소비자원 분쟁 조정 결정문을 예시로 함께 알아보도록 하겠습니다.
먼저 보험사에서 거절하는 주된 사유인 보험약관상 수술의 정의에 대해 알아보겠습니다. 흔히 '의료 기구를 사용하여 생체에 절단· 절제 등의 조작을 수술의 정의로 규정하며, 직접적인 치료 목적을 위해 외과적인 조작을 하는 행위를 수술로 인정'하고 있습니다. 이에 금융분쟁조정위원회 조정 결정문(제2007-22호, 제2008-89호)에서는 고주파 절제술은 의료적 처치에 가깝고, 일반적으로 수술을 대신하여 완치율이 높은 시술로 인정되는 치료기법으로 보기 어렵다는 결론을 내렸습니다. 즉, 초창기 금융분쟁 조정 결정문에서는 보험 약관에서 정의하는 수술에 부합하지 않다고 판단한 것입니다.
이는 당시 시대상을 확인할 필요가 있습니다. 조정 결정문이 나온 2007년경에는 국내 일부병원에서만 갑상선 고주파 절제술을 시행했으며 그 효과 역시 전통적 수술방법을 대신할 정도의 효과가 있는지 정확한 결과가 나오기 전이었습니다.
하지만 2013년 금융감독원은 보험약관상 수술의 정의를 최신 수술기법이 포함되도록 확대함으로써 갑상선 고주파 절제술도 수술의 정의에 포함되게 됩니다. 그럼에도 불구하고 보험사마다 수술의 정의도 약간씩 다르고 절제·절단에 대한 해석도 달라 수술의 정의가 확대되었음에도 분쟁이 계속 일어나고 있는 실정인 것입니다.
그렇다면 법원의 갑상선 고주파 절제술 판례는 어떨까요? 소비자의 손을 들어준 판례 '대법원 2011 다 30147'에 따르면 '고주파 절제술도 넓은 의미의 수술에 포함될 여지가 충분히 있고, 2017년 5월 「국소 재발 갑상선암 중 수술 고위험군에서의 고주파 절제술」이 신의료기술로 고시된 바가 있어 비록 질병명이 다르더라도 수술 고위험군 환자를 대상으로 한 고주파 절제술은 약관의 규정과 상관없이 수술 보험금 지급 대상에 포함'된다고 판결하였습니다.
반면 '서울중앙지법 2021 가단 5178072' 판례에서는 보험사의 손을 들어줬는데요. 보험사에서는 대한갑상선영상의학회의 '2회 이상의 조직검사를 시행하여 양성으로 확진된 환자 중 크기가 2cm보다 크고, 점점 자라거나·미용상 문제·삼킬 때 이물감·통증 등의 증상이 있는 경우'를 고주파 절제술 적용 대상자로 정하는 갑상선 결절 가이드라인 기준을 근거로 '피보험자의 결절 크기가 작아 증상을 유발할 가능성이 거의 없고 피보험자의 증상은 결절과 관련이 없음을 주장하였습니다.
또한 2cm 이하의 결절의 경우 초음파 경과관찰이 적정하다는 소견도 함께 증거로 첨부하였습니다. 이에 갑상선결절을 치료할 필요성이 없음에도 불구하고 고주파 절제술을 받았음을 인정하여 보험사는 보험금 지급을 할 필요가 없다고 판결하였습니다.
고주파-절제술-대상환자-출처-대한갑상선영상의학회 다음으로 한국소비자원 분쟁 조정결정문을 확인해 보겠습니다. 한국소비자원 분쟁 조정결정에 따르면 앞서 설명드린 '대법원 2011 다 30147 판례'와 '서울중앙지방법원 2012 가단 338877 판례', 금융감독원 수술의 정의(신의료기술 확대) 개정,「국소 재발 갑상선암 중 수술 고위험군에서의 고주파 절제술 」이 신의료기술로 인정된 것을 근거로 소비자의 손을 들어주었습니다.
위 내용과 같이 최근 고주파 절제술 관련 보험금 지급 분쟁이 계속되고 있습니다. 이는 보험 약관의 해석 차이와 발전하는 의료기술에 따른 것입니다. 보험사는 금융감독원의 신의료기술이 확대된 수술 정의에도 불구하고 학회의 갑상선 결절 가이드라인 기준을 들어 제시한 가이드라인에 충족되지 않을 경우 보험금 지급을 거절하고 있는 실정입니다. 따라서 보험금 청구 전 아래 체크리스트 확인이 필요합니다.
수술 보험금 청구 체크리스트
보험금 청구 전 다음 내용을 확인할 필요가 있습니다.
▪️2회 이상 조직검사 등을 충분히 실시했는가?
▪️결절의 크기가 2cm보다 큰가?
▪️갑상선이 점점 자라거나 미용상 문제, 삼킬 때 이물감, 통증 증상이 있는가?
▪️당일 검사 후 당일 수술하였는가?
▪️약관에 수술보험금 지급 배제 수술명은 확인하였는가?
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참고문헌 : 100% 보험금 지급의 법칙(저자 서종진)
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