암 진단비 청구 필수서류 병리학 진단 결과 놓치면?

암 진단비 지급관련하여 약관의 해석 차이로 보험사와 분쟁이 자주 발생한다. 이는 담당주치의가 작성한 진단서만 제출하면 된다고 생각하는 것에서 발생한다. 하지만 보험약관에서 요구하는 암진단서는 다르다.

 

 

 

그래서 오늘은 암 진단비 청구 시 놓치면 안 되는 필수서류인 병리학적 진단 결과에 대해 상세히 준비했다. 이 글을 끝까지 읽고 나면 암 진단비 청구를 무사히 마친 당신을 볼 수 있을 것이다.

 

 

암 진단비 청구 필수서류 병리학 진단 결과

병리학적 진단이 필요하다는 말이 무슨 뜻일까? 이것을 알기 위해서는 암보험 약관을 알아야 한다. 암보험 약관에 의하면 '암의 진단확정은 해부병리 또는 임상병리 전문의사 자격증을 가진 자에 의하여 내려져야 하고, 이 진단은 조직검사, 미세바늘흡인검사 또는 혈액검사에 대한 현미경 소견을 기초로 해야 한다.'라고 되어있다.

 

 

 

그리고 암으로 분류되는 질병은 KCD 통계기준을 따른다. 즉, 암진단금 청구서류 제출 시 '병리학적 검사결과에 의한 조직검사 결과지'도 필수로 제출해야 한다.

 

암보험-약관-출처-삼성생명

 

하지만 병리학적 진단결과만 있어서는 안 된다. 환자를 치료하는 담당주치의가 발급하는 암진단서와 병리학적 진단 결과가 동일해야 하기 때문이다. 그리고 다음으로 당신이 할 일은 암진단서에 적혀있는 질병명과 질병코드가 가입한 보험약관의 악성 신생물 분류표에 포함되어 있는지 확인해야 한다.

 

 

 

그런데 보통 병리과 의사가 검사 후 결과를 담당주치의에게 전달하는데 왜 담당주치의의 진단결과와 달라지는지 의문일 것이다. 이유는 단순하다. 전공영역이 서로 다르다 보니 담당주치의는 병리과 의사의 검사결과를 토대로 다른 진단결과를 낼 수도 있다. 이러한 분쟁이 가장 많은 것 중 하나가 직장유암종 분쟁이다.

 

유암종이란 암과 유사한 종양이라고 불리며 정식명칭은 신경내분비종양이다. 이러한 유암종은 대장, 췌장, 십이지장 등 소화기관에 주로 발생하는데, 유암종이 직장에 발생할 경우 직장유암종이라 부른다. 그런데 문제는 같은 전문의여도 어떤 주치의가 판단하느냐에 따라 누구는 양성신생물로 판단하고 누구는 악성신생물로 판단한다. 이렇다 보니 암 진단비 분쟁이 계속 발생하는 것이다.

 

 

 

실제로 두 가지 판례가 있어 소개드리겠다. 첫 번째 판례는 2018년 7월 대법원 판결문(대법원 2017 다 256828)이다. 이 판례는 병리과 의사의 진단결과로만 판단될 수 있다는 보험약관에 제동을 거는 판례이다.

 

배경은 이렇다. 병리과 의사는 종양 조직을 접수하고 현미경 검사를 하여 유암종으로 진단하였다. 그리고 해당 결과를 담당주치의에게 전달했다. 이 결과를 토대로 담당주치의는 병명을 '직장의 악성 신생물(암)' 즉, 악성종양으로 판단하여 암진단서에 작성했다. 이에 대법원에서는 병리과 의사의 진단결과를 토대로 담당주치의가 작성하였기 때문에 이는 보험약관에 명시된 해부병리 또는 임상병리 전문의사에 의한 진단이라고 판결한 것이다.

 

 

 

쉽게 정리하자면 임상병리과 의사는 유암종으로 판단하여 담당주치의에서 결과보고하였고 담당주치의는 이를 토대로 종합적인 결과를 악성종양으로 판단한 것이다. 이에 법원에서는 임상병리과 의사의 검사결과를 토대로 담당주치의가 종합적으로 판단하여 진단한 것으로 보고 보험약관에서 말하는 해부병리 또는 전문의사에 의한 진단이 맞다고 판결한 것이다. 이와 유사한 방광암 분쟁 관련 판단으로는 금융분쟁조정위원회의 분쟁조정결정문(조정결정 제2019-5호)이 있다.

 

분쟁조정결정문 간편 확인

 

반면 두 번째 판례는 첫 번째 판례와 상충되는 결과가 나왔다. 2020년 10월 대법원판결(2020다 234538)은 이비인후과 전문의는 보험약관의 임상병리과 의사가 아닌 임상의사에 해당하며, 병리 검사 결과 없이 또는 병리 검사 결과와 다르게 진단한 것은 인정될 수 없다는 판단이었다.

 

해당 판례의 배경은 이렇다. 같은 대학병원에서 진료 및 검사를 받은 김 씨(가명)는 임사병리과 결과에서는 편평 상피세포암으로 진단하였다. 그러나 같은 병원 이비인후과 전문의인 주치의는 두 개 안면골의 악성 신생물(C41) 등으로 진단한 것이다. 그래서 고액암 진단비를 보험사에 청구했지만 위와 같은 판결이 나온 것이다.

 

 

보험료청구 시 필요한 서류

삼성생명 암진단금 청구서류를 예시로 안내드린다. 타 보험사에 가입되어 있어도 필수서류들은 비슷할 것이며, 당신이 가입한 보험사 홈페이지 또는 보험사 고객센터를 통해 확인할 수 있다.

 

 

 

▪️진단서 : 진단명, 진단일자, 최종진단여부, 진단방법, 질병코드 기재되어야 함

▪️조직검사결과지 : 암, 제자리암, 경계성종양

· 조직검사결과지 또는 방사선판독지(CT, MRI)

· 백혈병 중증재생불량성빈혈 : 골수검사지

▪️뇌졸중, 뇌종양 등 뇌혈관 청구서류 : 방사선판독지(CT, MRI)

▪️청구서·동의서 등 보험사 기본서류

 

이 외에 수술, 입원 등으로 인한 실비보험 청구서류는 '진단서, 진료비계산영수증, 진료비세부내역서, 실손 통원비, 청구서·동의서 등 보험사 기본서류'가 있다. 그리고 삼성생명 지급절차 안내에 의하면 암진단금 지급 시기는 평균 3일 또는 10일 이내이며 다소 지연될 수도 있다고 한다.

 

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정리하자면

오늘은 암 진단비 청구 시 필수서류인 병리학적 진단결과에 대해 알아보았다. 결론을 말하자면 최근 대법원 판례에 비추어보았을 때 담당 주치의의 진단이 병리검사 결과와 다르거나 병리검사 결과 없이 내려진 진단이라면 보험금 지급이 어려울 수 있다. 따라서 암진단금 청구 시 조직검사결과지와 같은 병리검사 결과서류는 필수로 제출해야 한다.

 

만약 담당주치의가 발급한 진단서와 병리검사 결과지가 다르고, 직장유암종 또는 방광암과 관련된 분쟁 중이라면 앞서 설명한 대법원 판결문(2017다 256828), 분쟁조정결정문(금융분쟁조정위원회 조정결정 제2019-5호)을 보험사에 제시해 보기 바란다. 그리고 새로운 판례가 또 나오면 달라지기 때문에 진단서와 병리검사 결과가 다르다고 포기하지 말고 보험전문 변호사 또는 손해사정사와 상담도 고려해 보길 바란다.

 

대법원 판결문 간편 확인

 

 

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참고문헌 : 100% 보험금 지급의 법칙(저자 서종진), 보험금 WHY(저자 윤용찬)