실비보험 도수치료 횟수 제한 총정리

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도수치료 금액은 1회 기준 평균 12만 원에 10회 이상 치료를 받아야 제대로 효과를 볼 수 있는 치료입니다. 따라서 적지 않은 치료비용이 들기 때문에 많은 분들이 실비보험을 통해 도수치료 비용 청구를 합니다. 그런데 도수치료 횟수 제한이 있고 제한된 횟수 이상 치료를 받게 되면 보상이 불가하다는 말이 있습니다. 저 역시 누군가에게 그런 말을 들었는데요.

 

그런데 이 말이 사실일까요? 이 글을 끝까지 읽으시면 도수치료 횟수제한 여부와 세대별 실비보험에 따른 보상내용을 확인할 수 있습니다. 이제 당신은 이 글을 통해 도수치료 비용을 절약하고 절약한 돈을 필요한 곳에 사용할 수 있습니다.

 

 

 

도수치료 횟수 제한 여부

결론부터 말씀드리면 도수치료 횟수 제한은 없습니다. 그런데 일부 보험사 담당자는 법원 판례에 의하면 12회까지만 보상가능하기 때문에 실비 미지급 사항에 해당된다고 말합니다. 대체 어떻게 된 일일까요? 애초에 법원에서 12회까지만 보상하라는 판례가 나온 적이 없고, 이는 2016년 5월 금융분쟁조정위원회의 조정결정을 근거로 말한 것입니다.

 

더 웃긴 건 조정결정도 특별한 경우에 해당하는 사항으로 CT, 엑스레이 등 객관적 검사와 호전도 검사 없이 도수치료를 받은 사람에게 통증 완화 목적은 12회가 적절하다는 판단을 한 경우입니다. 즉, 모든 사람에게 적용할 수 없는 내용입니다.

 

 

 

그러함에도 일부 보험사는 안내문까지 보내서 도수치료가 당신의 질병을 호전시킨다는 객관적인 의료기록을 제시하지 못할 경우 추가 청구건 발생 시 보험금 지급을 할 수 없을 수도 있다는 실비 불이익을 말하는 경우까지 있습니다. 그러나 오히려 12회 이상 도수치료에 대해 실비보험금을 지급하라는 법원의 판결이 많습니다. 단, 객관적 검사와 호전도 검사를 받아 통증 완화 목적의 치료를 받았다는 의료기록이 있는 경우입니다. 따라서 도수치료 10회 정도 받은 시점에 엑스레이 등 객관적 검사와 호전도검사를 통한 의료기록을 가지고 있는 것이 향후 생길 수 있는 보험사와의 분쟁을 예방할 수 있습니다.

 

그러나 당신이 도수치료 중간에 객관적인 검사와 호전도검사를 한 의료기록을 보험사에 제출해도 도수치료 횟수가 12회 이상이기 때문에 실비보험금 지급을 할 수 없다고 할 수 있습니다. 그때는 보험사에 '보험금 부지급 상세내역서'를 요청한 후 관련 의료기록과 함께 금융감독원에 분쟁조정을 신청하기 바랍니다. 만약 금융감독원에서 조정신청을 받아들이지 않는다면 변호사와 상담 후 법원에 소송도 고려하시기 바랍니다.

 

 

 

도수치료 실비보험 보장 조건

도수치료 실비보험 보장 조건은 아래와 같이 가입 시기별로 차이가 있습니다.

 

▪️ 1세대 실비(2009년 10월 이전): 별도 특약 가입 없이 도수치료 보장이 되지만 보험사마다 보장조건이 다르기 때문에 약관을 확인해야 합니다. 보통 1년 통원 일수 30일, 가입금액 한도로 보장됩니다. 그리고 실비 자기 부담금은 5,000원으로 5,000원을 제외한 금액을 보장받을 수 있습니다.

 

▪️ 2세대 실비(2009년 10월 ~ 2017년 3월): 별도 특약에 가입하지 않아도 도수치료 보장이 되며, 1년간 외래방문 180회 한도, 회당 25만 원 한도로 보장됩니다. 그리고 실비 자기 부담금은 2세대 실손보험 가입기간에 따라 달라집니다.

 

당신이 2009년 10월부터 2015년 8월 중 2세대 실손보험에 가입하였다면, 병원급에 따른 자기 부담금(의원 1만 원, 종합병원 1.5만 원, 상급종합병원 2만 원)과 환자 부담 도수치료 총액의 10% 중 큰 금액이 자기 부담금이 됩니다. 그리고 당신이  2015년 9월부터 2017년 3월에 2세대 실손보험에 가입하였다면, 도수치료 비용 중 급여 10% + 비급여 20%와 병원급에 따른 자기 부담금(의원 1만 원, 종합병원 1.5만 원, 상급종합병원 2만 원) 중 큰 금액을 자기 부담금으로 공제 후 나머지 금액을 보장받을 수 있습니다.

 

 

 

▪️ 3세대 실비(2017년 4월 ~ 2021년 6월): 별도특약에 가입해야 도수치료 보장을 받을 수 있고 1년 단위로 350만 원 이내에 보상이 가능합니다. 단, 도수치료와 체외충격파치료, 증식치료 등 각 치료 횟수를 합산하여 50회 한도로 보상받을 수 있습니다. 그리고 실비 자기 부담금은 병원급에 따른 자기 부담금(의원 1만 원, 종합병원 1.5만 원, 상급종합병원 2만 원)과 도수치료 비용 중 급여 10% + 비급여 30% 중 큰 금액을 자기 부담금으로 공제 후 보장받을 수 있습니다. 

 

▪️ 4세대 실비(2021년 7월 이후): 별도특약에 가입해야 도수치료 보상을 받을 수 있고, 1년 단위로 각 질병 치료 또는 상해를 합하여 350만 원 이내에서 50회까지 보상받을 수 있습니다. 그런데 3세대 실비보험에서 추가된 내용이 있는데요. 도수치료, 체외충격파치료, 증식치료의 각 치료 횟수를 합하여 최초 10회 보장하고, 이후 객관적인 검사 결과 등을 기준으로 병변 호전, 증상개선 등이 확인된 경우만 10회 단위로 연간 50회까지 보장됩니다.

 

그리고 실비 자기 부담금은 4세대 실비부터 급여와 비급여를 합산하지 않고, 각각 병원급에 따른 자기 부담금(의원 1만 원, 종합병원 1.5만 원, 상급종합병원 2만 원)과 비교하여 큰 금액을 자기 부담금으로 공제 후 보장받을 수 있습니다.

 

예) 의원급에서 '급여 20,000원, 비급여 80,000원'의 도수치료 비용이 나온 경우

급여: 20,000원의 20% '4,000원' 〈 의원 1만 원 → 급여환급 금액: 20,000원 - 1만 원 = '10,000원'

비급여: 80,000원의 30% '24,000원' 〉 의원 1만 원 → 비급여환급 금액: 80,000원 - 24,000원 = '56,000원'

총 환급금액: 급여 10,000원 + 비급여 56,000원 = '66,000원'

 

추가로 실비 청구방법은 각 보험사별로 차이가 있지만 기본적인 서류는 '진료확인서 또는 통원확인서(질병코드 반드시 포함), 진료비 세부내역서, 진료비 영수증 또는 계산서, 검사결과지(엑스레이, CT, MRI 등 검사 결과 기록 자료), 진료차트 사본(환자의 현재 상태 및 병력), 약제비 영수증(약국 발행)'입니다. 그래도 정확히 하기 위해서 가입한 보험사 홈페이지 또는 고객센터로 문의하시기 바랍니다.

 

 

 

이 글을 마치며

오늘은 실비보험 도수치료 횟수 제한 여부와 세대별 실비보험에 따른 도수치료 보장내용을 알아보았습니다. 결론은 횟수제한은 없고 갈수록 소비자입장에서는 자기 부담금 등 불리해지고 있다고 볼 수 있습니다. 하지만 도수치료는 내 몸의 치료를 위한 것이기 때문에 정상적으로 치료한다면 실비보험 보장을 받는 데 문제는 없어 보입니다. 단, 혹시 있을 수 있는 보험사와 분쟁을 대비하여 반드시 엑스레이 등 객관적 검사와 호전도검사 의료기록을 남겨놓으시기 바랍니다.

 

 

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참고문헌: 보험금 HOW(저자 윤용찬)