탈모 치료 실비보험 청구 총정리

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나이가 들수록 탈모 고민에서 자유로울 수 없으며, 최근에는 20 ~ 30대에서도 많이 발생하고 있다. 나 역시 최근 미용실에서 머리숱이 많지 않다는 말을 듣고 큰 충격을 받았다. 하지만 이러한 탈모 치료에 드는 탈모약 및 치료비가 고가이기 때문에 설령 나에게 발생했다고 해도 치료받기가 쉽지 않다.

 

그래서 오늘은 탈모 치료 시 실비 보험 청구가 가능한지 상세히 준비하였다. 이 글을 끝까지 읽고 나면 탈모 보험처리 보상 여부를 상세히 알 수 있을 것이다.

 

 

 

탈모 치료 실비보험 청구

쉽게 설명드리기 위해 먼저 예시를 들어보겠다. 직장인 박 씨는 30대 초반부터 시작된 탈모로 인해 스트레스가 심했다. 점점 사람들 앞에 서는 것이 어려워지고 연애를 쉽게 못하는 것이 탈모 때문이라는 생각까지 들었다. 그러던 어느 날 대학교 친구인 최 씨에게 오랜만에 만나자는 연락을 받았다. 대학교 때 친하게 지냈던 친구이기 때문에 약속시간을 잡고 만남을 가졌다. 그런데 오랜만에 만난 친구의 모습을 보고 박 씨는 깜짝 놀랐다. 친구 최 씨는 20대부터 탈모로 인해 머리숱이 없던 친구였는데 머리숱이 풍성해져 대학 때 보다 오히려 10년은 더 젊어 보이는 것이 아닌가.

 

 

 

깜짝 놀란 박 씨는 친구 최 씨에게 물어보았다. '혹시 가발을 착용한 거냐고?' 친구 최 씨는 가발을 쓴 게 아니라 탈모치료 후 좋아졌다며 박 씨에게도 치료받는 것을 추천했다. 박 씨는 최 씨의 풍성해진 머리숱을 보며 본인도 치료를 받고 싶었지만, 고가의 치료 비용이 부담되었다. 그때 친구 최 씨가 탈모 보험 처리 가능하기 때문에 걱정하지 말고 치료를 받아보라고 말했다. 그 말을 들은 박 씨는 다음날 친구에게 추천받은 병원에 가서 '안드로겐 탈모' 진단을 받고 탈모 치료를 시작하였다. 친구의 탈모 보험 처리 가능하다는 말만 철석같이 믿고 치료를 받은 박 씨는 치료를 마친 후 보험사에 보험청구를 하였다. 그런데 보험사에서 보험금을 지급할 수 없다며 거절 통보를 해왔다. 대체 어떻게 된 일일까?

 

이유는 미용목적이 아닌 치료 목적일 경우의 탈모만 건강보험 적용이 되어 실비 보험 보상을 받을 수 있기 때문이다. 앞서 김 씨의 경우 '안드로겐 탈모' 진단을 받았다. 안드로겐 탈모는 유전적 원인으로 남성호르몬인 안드로겐의 활성이 높아지면서 M자형으로 앞머리선이 뒤로 점점 밀리며 진행되는 것이 특징이다. 여성 역시 안드로겐이 있기 때문에 안드로겐 탈모가 존재한다. 다만 여성은 앞머리선이 아닌 정수리 부분에서 모발이 얇아지며 탈모가 발생하는 것이 특징이다. 그런데 이러한 '안드로겐 탈모의 경우 치료 목적이 아닌 미용목적으로 분류되어 실비 보험 보상이 불가하다.' 실비 보험 자체가 질병치료 목적일 경우만 보상 가능한 것과 일맥상통한다.

 

 

 

하지만 2009년 10월 이전 가입자 즉, 실비보험 표준화 전 가입한 1세대 실비 탈모 치료는 별도의 보장 제외항목이 약관에 없기 때문에 유전적 탈모(L64)에 해당하는 안드로겐 탈모 L649 실비 보상 및 탈모약 실비 처리가 가능할 수 있다. 단, 보험사별로 약관내용의 차이가 존재할 수 있기 때문에 1세대 실비 탈모 치료에 대해서는 당신이 가입한 보험사에 먼저 문의할 필요가 있다.

 

그렇다면 질병치료와 미용목적치료를 어떻게 구분할까? 정확한 가이드라인은 없지만 급속하게 진행된 것인지 아니면 천천히 진행된 것인지에 따라 구분할 수 있다. 즉, 단기간에 발생한 극심한 스트레스 성 탈모 실비 보상은 가능하다, 예를 들면 지루성 피부염으로 발생한 탈모(L21) 및 스트레스 성 원형탈모(L63)가 질병치료 목적의 탈모에 해당된다. 이 경우 외래의료비 및 처방약제비는 급여항목에 해당되어 보험금 지급이 가능하다.

 

 

 

또한 대표적인 탈모약인 프로페시아 보험 적용 현황은 아쉽게도 미적용 대상이지만, 지루성피부염약일 경우 비급여 약제비도 지루성 두피염 실비 보상이 가능하다. 하지만 원형탈모로 진단받더라도 노화 원인으로 발생하였다면 질병치료 목적에 해당되지 않는다. 그리고 질병치료 목적에 해당하지 않은 유전적 요인의 안드로겐 탈모 L649 실비 처리 역시 불가하다. 이 외에도 발모제 구입, 머리숱 이식수술, 모공 및 혈관 레이저 치료도 미용 목적으로 구분되어 탈모 보험처리 또한 불가하다.

 

단, 질병치료 목적으로 구분되더라도 급여로 인정되는 치료가 많지 않아 비급여 치료를 병원에서 권할 수 있다. 이러한 비급여 치료의 경우 당신이 가입한 실비 보험 특약에 따라 보장되는 경우가 있으니 질병치료 목적이더라도 치료 전 보험사에 문의할 것을 추천드린다.

 

 

 

이 글을 마치며

오늘은 탈모치료 실비 보험 청구 가능 여부에 대해 상세히 알아보았다. 정리하면 당신의 치료가 질병목적이냐 미용목적이냐에 따라 보험금 지급이 결정된다. 질병목적인지 미용목적인지 결정하는 근거는 확실한 가이드라인이 없지만, 급속히 발생한 탈모인지 천천히 진행된 탈모인지에 따라 구분할 수 있다. 스트레스 성 급성 원형탈모 및 지루성피부염으로 인한 탈모는 질병목적에 해당되어 탈모 보험처리 가능하다.

 

하지만 유전적 요인의 안드로겐 탈모, 발모제 구입, 머리숱 이식수술, 모공 및 혈관 레이저치료는 미용목적으로 구분되어 실비 보험 청구가 불가하다. 다만 실비보험 표준화 전인 1세대 실비 탈모 보상은 가능하다. 그러나 보험사에 따라 약관 내용이 상이할 수 있으니 치료 전 보험사에 문의할 것을 추천드린다.

 

또한 질병치료라도 급여로 인정되는 치료가 많지 않아 비급여 치료를 받아야 할 수 있다. 비급여 치료도 당신이 가입한 실비보험 특약에 따라 보상받을 수도 있기 때문에 질병치료 목적이라면 치료 전 반드시 보험사에 문의할 것을 추천드린다.

 

 

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참고문헌 : 보험 아는 만큼 요긴하다(저자 전혜영)