창상봉합술 상해수술비 청구 완벽정리

당신이 창상봉합술 수술을 받은 경우 보험사에서 보험금 지급을 거부할 수도 있습니다. 단순봉합 수술이고 약관에 정한 수술의 정의와 일치하지 않는다는 이유를 들 것입니다. 그렇다고 보험사의 말을 100% 믿고 포기하지 마시기 바랍니다. 우리는 보험사에 보험금만 매달 꼬박꼬박 내려고 보험 가입한 것이 아니기 때문입니다.

 

그래서 이 글을 통해 단순봉합 수술 즉, 창상봉합술 수술을 받고도 보험금을 청구할 수 있는 방법을 상세히 담았습니다. 이 글을 끝까지 읽으시면 단순봉합 수술을 받고도 보험금 지급을 받을 수 있습니다.

 

 

 

창상봉합술 상해수술비 청구

오늘은 당신이 가장 좋아하는 홈메이드 가구조립 수업 중 톱질하는 시간입니다. 최근 강사에게 칭찬도 받고 자신감이 하늘을 찌릅니다. 너무 자만했을까요? 톱질을 하다 그만 손과 손목에 상처를 주고 말았습니다. 생각보다 상처는 심했고 괴사 된 조직을 잘라내는 치료인 변연절제술 수술을 포함한 창상봉합술 수술*을 받게 되었습니다. 다행히 수술은 잘 마무리되었고 이제 수술비 결재만 남았습니다. 긴급수술을 받아 수술비가 얼마인지 모르는 당신은 수납처에 수술비를 물어봅니다. 그랬더니 수술비 400만 원이 나왔다고 알려줍니다. 이제 자만했던 자신이 한심스러워집니다. 그때 문득 당신이 매달 내고 있는 보험 중 상해수술비 특약이 생각났습니다. 갑자기 기분 좋아진 당신은 수술확인서 등을 준비하여 당장 보험사에 상해수술비를 청구합니다.

* 창상봉합술이란 피부나 조직의 상처를 꿰매는 수술을 말함.

 

그러데 날벼락같은 답변을 보험사로부터 받습니다. 당신이 청구한 상해수술비 보험료는 약관에 정한 수술의 정의인 '절단, 절제 등의 조작'에 해당하지 않아 보험료 지급을 거절한다는 답변입니다. 당황스럽고 화가 난 당신은 보험사에 따지지만 똑같은 답변만 반복할 뿐입니다. 그래서 화가 난 당신은 지인이 알려준 금융감독원에 분쟁조정을 신청합니다. 과연 당신은 보험료를 받을 수 있을까요?

 

위에 언급한 이야기는 실제 있었던 일을 제가 각색하여 설명드린 것입니다. 과연 보험료를 받았을까요? 정답은 보험사로부터 보험료를 지급받았습니다. 금융분쟁조정위원회에서는 금융분쟁조정위원회 조정결정서(조정번호 : 제2021-8호)를 통해 보험사에게 보험료를 지급하라는 결정을 내립니다.

 

금융분쟁조정위원회-조정결정서

 

보험사에서 지급거절 사유로 들었던 약관에 정한 수술의 정의인 '절단, 절제 등의 조작'은 절단, 절제뿐만 아니라 이와 유사한 의료행위까지 수술로 인정하는 포괄적인 개념이라고 금융분쟁조정위원회에서는 판단하였습니다. 또한 변연절제술 수술을 하지 않을 경우 감염 등의 합병증이 발생하거나, 봉합이 지연되어 생체조직이 손상될 수 있을 것으로 판단한 중요한 치료과정으로 보았습니다. 따라서 변연절제술 수술을 포함한 창상봉합술 수술은 '죽거나 손상 또는 오염된 조직을 제거하는 수술과정과 상처를 봉합하는 수술과정'으로 약관에 정의한 '절단, 절제 등의 조작'에 해당한다고 본 것입니다.

 

 

 

상해수술비 청구 시 유의점

당신이 받은 봉합수술이 변연절제술 수술을 포함한 수술인지 아니면 단순봉합 수술인지 담당의사에게 물어봐야 합니다. 그리고 변연절제술 수술이 포함되었다면 반드시 수술확인서 상에 변연절제술을 포함한 창상봉합술 수술(코드 SC022)이라는 내용을 기재해 달라고 요청해야 합니다. 보통 의사들은 이러한 사정을 잘 모르기 때문에 창상봉합술 수술이라는 것만 기재하는 경우가 많기 때문입니다. 물론 보험사에 제출하는 수술기록지에 변연절제술 수술내용이 기재되어 있지만, 수십 건의 일을 처리하는 보험사 담당자가 일일이 확인하는 것은 쉽지 않기 때문입니다.

 

그런데 만약 당신이 가입한 보험이 생명보험과 손해보험의 '1 ~ 5종 수술특약'이라면, 변연절제술을 포함한 창상봉합술임에도 불구하고 보험금을 받을 수 없습니다. 왜냐하면 수술분류표에 해당하지 않기 때문입니다. 다만, 의사에게 근육층까지 칼이 들어가서 진행된 수술인지 물어보시기 바랍니다. 이 경우 '1 ~ 5종 수술특약'에서 1종 수술보험금을 받을 수 있기 때문에 진단서에 '근봉합술'을 기재해 달라고 의사에게 요청하시기 바랍니다.

 

 

이 글을 마치며

오늘은 창상봉합술 상해수술비 청구에 대해 알아보았습니다. 금융위원회 조정결정문에 따르면 봉합수술을 받았어도 변연절제술 수술을 함께 받은 경우 상해수술비 청구가 가능하다는 것을 알게 되었습니다. 또한 보험사와의 분쟁을 예방하기 위해 수술확인서 상에 변연절제술 수술을 포함하였다는 것을 반드시 기재해야 한다는 것도 알 수 있었습니다. 그러나 안타깝게도 당신이 생명보험과 손해보험의 '1 ~ 5종 수술특약'에 가입한 경우는 보험금 지급을 받을 수 없었습니다.

 

사실 이러한 약관의 내용을 소비자 입장에서 알고 대응하는 것이 쉬운 것이 아닙니다. 따라서 이와 같이 보험 지급 거절 등의 분쟁이 생길 경우 전문 보험인의 도움을 요청하는 것도 한 가지 좋은 방법일 것입니다.

 

 

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참고문헌 : 보험금 HOW · WHY(저자 : 윤용찬)