백내장 다 초점 렌즈 실비보험 완벽정리

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백내장 다 초점 렌즈 실비보험 청구관련 하여 끊임없는 분쟁이 일어나고 있습니다. 그래서 국민건강보험 급여 적용을 받지 못해 수술비용이 많이 드는 다초점 렌즈 수술을 받아야 하는 백내장 환자들의 걱정이 많습니다. 저 역시 가족 중에 눈 질병으로 많은 병원치료비를 부담하고 있는 가족이 있어서 그 마음 충분히 이해합니다.

 

이 글을 끝까지 읽고 나면 다초점 렌즈 수술 실비보험 청구 가능여부를 명확히 알 수 있습니다. 백내장 다 초점 렌즈 실비보험 청구 가능 여부를 상세히 담았습니다. 이제 이 글을 읽는 분들은 백내장 다초점 렌즈 수술 실비보험 보장을 받을 수 있는지 알 수 있을 것입니다.

 

 

 

백내장 다 초점 렌즈 실비보험 청구

백내장 다 초점 렌즈 실비보험 청구는 가능합니다. 단, 조건이 있는데요. 상급병원 또는 종합병원에서 의사의 진단에 의한 백내장 수술을 받은 경우, 65세 이상 고령자의 수술비용은 별도의 추가증빙 없이 보험사로부터 보험금을 받을 수 있습니다. 또한 합병증, 부작용 등 입원이 필요하다는 객관적인 증빙서류를 제출한 경우 보험금이 지급가능하고, 취약계층인 만 70세 이상 고령자와 의료급여 수급권자 등은 입원 관련 심사 없이 입원보험금을 지급하는 것을 보험사가 자율적으로 결정하게 되었습니다. 그리고 정부는 실효성을 위해 2021년 청구권부터 소급적용할 계획이라고 합니다.

 

이러한 조건이 붙은 이유는 과거 스토리를 봐야 하는데요. 수술 비용 건강보험 적용으로 본인 부담액이 적은 백내장 단초점렌즈 수술과 달리 다초점 렌즈 수술은 수술 본인 부담금이 100% 였습니다. 그래서 다초점렌즈 가격이 한쪽눈에 500~700만 원 정도 드는 다초점 수술비용이 본인부담금이었기 때문에 많은 분들이 선호하지 않았습니다. 그런데 일부병원에서 실비보험을 통해 보험청구가 가능하다며 다초점 렌즈 수술을 권유하게 되었고, 많은 분들이 백내장 수술 실비보험 청구를 하게 되었습니다. 이에 1000만 원이 넘는 보험금 미지급을 위한 보험사와 당시 실비보험 제도를 이용한 병원 및 환자 간의 분쟁이 발생하게 되었습니다.

 

이후 많은 소송이 있었고 대부분 소비자가 이겼지만, 상황을 180도 바꾸는 법원 판결이 나옵니다. 2022년 1월 서울고등법원은 보험사의 손을 들어주는데요. 소비자가 실제로 입원하여 백내장 다초점 수술을 받았다는 것을 인정하지 않았습니다. 이유는 입원실도 없는 소규모의 안과이고 백내장 수술을 받고 6시간 이상 머물며 상태를 관찰하거나, 의료 처치를 받았음을 증명하는 기록 또는 정황을 확인할 수 없다는 것입니다. 결국 입원의료비가 아닌 통원의료비만 지급하라는 판결을 내리게 됩니다. 그래서 통원의료비 보상한도 30만 원을 기준으로 양쪽 눈을 합쳐서 50만 원을 지급받게 되었습니다. 

 

이를 근거로 일부 보험회사는 백내장 다초점 수술을 받고 실비보험을 청구할 경우, 통원의료비로만 보상하겠다고 합니다. 그런데 서울고등법원 판결은 수술을 받은 후 병원에 6시간 이상 머물며 상태를 관찰하거나, 의료 처치를 받았음을 증명할 수 있는 기록 또는 정황을 확인할 수 없었기 때문에 내린 판결이므로 보험사의 주장에는 문제가 있습니다. 결국 이로 인한 많은 분쟁이 일어나게 되었고, 정부에서 위와 같은 지침을 마련하게 된 것입니다.

 

 

 

보험금을 받을 수 있는 방법

그렇다면 백내장 수술 실비보험 청구가 불가능할까요? 앞서 설명드린 정부지침에 부합하지 않는 '2016년 1월 1일 이후에 실비보험에 가입한 가입자'는 백내장 다초점 렌즈 수술은 실비보험에서 보험금 미지급 대상이 되었습니다. 보험사들이 아래와 같이 약관을 개정하였기 때문입니다.

 

※ 질병 입원 보상하지 않는 사항

안경, 콘택트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술(국민건강보험 요양급여 대상 수술방법 또는 치료재료가 사용되지 않는 부분은 시력교정술로 봅니다.)

 

그렇다면 앞서 안내드린 정부지침에 부합하지 않고, 이미 백내장 다초점렌즈 수술을 받은 2016년 1월 1일 이전 실비보험 가입자의 경우는 어떻게 해야 할까요? 이와 같은 경우 무조건 보험사의 말을 믿지 말고 금융감독원에 분쟁 조정을 신청한 후, 결과에 따라 변호사와 상담하고 소송을 고려할 수 있습니다. 단, 실제로 6시간 이상 병원에 머물며 의료처치를 받은 사실을 의료기록으로 증명할 수 있어야 하고, 병원 또는 중개인으로부터 보상 또는 비용지원을 받은 사실이 없어야 합니다.

 

또 다른 방법은 실비보험 보상금에 비해 상대적으로 적은 금액이지만, '생명보험의 1~5종 수술특약'에서도 수술보험금을 받을 수 있는 방법이 있습니다. 2006년 4월 이후 계약자라면 왼쪽눈과 오른쪽눈 모두 수술보험금을 받을 수 있습니다. 

 

그리고 '손해보험의 1~5종 수술특약'은 보험사마다 조금 다르지만 대부분 수술보험금을 받을 수 있습니다. 단, 약관확인을 해야 하는데요. '신체 동일부위'라는 말이 약관에 있어야 양쪽 눈에 대해 수술보험금을 지급받을 수 있고, 해당 용어가 없는 경우 한쪽눈에 대한 수술보험금만 지급받을 수 있습니다.

 

 

 

이 글을 마치며

오늘은 백내장 다 초점 렌즈 실비보험 청구에 대해 알아보았습니다. 단초점렌즈 수술이라고 해서 무조건 배척해야 하는 백내장 수술은 아니지만, 여러 기능이 있는 다초점렌즈 수술을 선호하는 것도 사실입니다. 따라서 정부 지침으로 개선되었다고는 하지만, 다초점렌즈 수술도 실비보험을 통해 보상받을 수 있는 길이 열리면 좋겠습니다.

 

 

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참고문헌: 보험금 HOW(저자:윤용찬)